PATOLOGIZACIÓN
DE LA VIDA COTIDIANA. SUS IMPLICACIONES DE GÉNERO Y BIOÉTICAS: TRASTORNO LÍMITE
DE LA PERSONALIDAD, UN ESTUDIO DE CASO
PATHOLOGIZATION OF DAILY LIFE. ITS GENDER AND
BIOETHICAL IMPLICATIONS: BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, A CASE STUDY
Elizabeth Jenny Hernández Ramírez[1]
DOI: https://doi.org/10.32870/lv.v7i63.8072
Resumen
Uno
de los mayores desafíos en la psiquiatría y la psicología clínica ha sido la
creación de diagnósticos que ayuden a reconocer y tratar el malestar mental de
las personas bajo criterios basados en modelos objetivos y que brinden
veracidad. Si bien en la medicina el diagnóstico proporciona claridad para el
tratamiento, crea un lenguaje común entre los especialistas y favorece la prevención
(Jutel, 2009), en la salud mental la situación es más compleja. A pesar de los
intentos por establecer criterios diagnósticos objetivos, como los del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, Asociación
Estadounidense de Psiquiatría [APA], 2014), la objetividad sigue siendo una
meta difícil de alcanzar.
Este
artículo presenta un análisis crítico de la categorización de los trastornos
mentales, tomando como caso de estudio el Trastorno Límite de la Personalidad
(TLP). Se cuestiona la falta de claridad y vaguedad de los criterios
diagnósticos, señalando la injusticia y arrogancia epistémica, así con sus implicaciones
de género y bioéticas. En casos específicos como el TLP, a menudo se patologiza
a las personas sin tomar en cuenta las experiencias y subjetividades del
sufrimiento.
Palabras
clave: psiquiatría, Trastorno Límite de la Personalidad, injusticia
y arrogancia epistémica, género y bioética.
Abstract
One of the greatest challenges
in psychiatry and clinical psychology has been the creation of diagnoses that
help recognize and treat individuals' mental distress, based on criteria rooted
in objective models that provide veracity. While in medicine, diagnosis offers
clarity for treatment, creates a common language among specialists, and
promotes prevention (Jutel, 2009), the situation in mental health is more
complex. Despite attempts to establish objective diagnostic criteria, such as
those in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5,
American Psychological Association, 2014), objectivity remains a difficult goal
to achieve.
This article presents a
critical analysis of the categorization of mental disorders, using Borderline
Personality Disorder (BPD) as a case study. It questions the lack of clarity
and vagueness of the diagnostic criteria, highlighting the arrogance and
epistemic injustice as well as its gender and bioethical implications that, in
specific cases like BPD, often lead to the pathologization of individuals
without considering their experiences and subjectivities of suffering.
Keywords: psychiatric,
Borderline Personality Disorder, arrogance and epistemic injustice, gender and bioethics.
Recepción: 30 de octubre de 2024/Aceptación:
30 de mayo de 2025
Introducción
El
trastorno límite de la personalidad (TLP) se clasifica dentro del grupo B de
los trastornos de personalidad, que incluye a personas “dramáticas, emocionales
o erráticas”. Se define como un "patrón generalizado de inestabilidad en
las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, acompañado de una
notable impulsividad, que comienza en la adolescencia o la adultez temprana y
se manifiesta en diversos contextos" (Asociación Estadounidense de
Psiquiatría [APA], 2014).
A
partir de esta definición y los criterios asociados al TLP, este artículo busca
destacar la falta de precisión y la vaguedad que caracterizan la categorización
de los trastornos mentales en el ámbito psiquiátrico.
En cuanto a la prevalencia, aunque la
incidencia de este diagnóstico varía según el contexto, el TLP es considerado
el trastorno de personalidad más común y el más diagnosticado en pacientes que
recurren a servicios psiquiátricos. Entre el 10% y el 15% de los pacientes en
salas de emergencia psiquiátrica presentan TLP, y su prevalencia en entornos de
atención primaria puede ser hasta cuatro veces mayor que en la población
general, lo que sugiere que quienes padecen este trastorno son usuarios
frecuentes de servicios médicos generales (Feitosa Soares et al., 2023).
Según datos del DSM-5 (APA, 2014, p. 665),
la prevalencia del TLP en la población que busca atención primaria es del 6%,
en centros de salud mental del 10% y del 20% entre personas hospitalizadas en
instituciones psiquiátricas. Se estima que el 1.8% de la población mundial
presenta este trastorno (Dahlenburg et al., 2024) y en México alrededor del
1.5% de la población, lo que equivale a más de dos millones de personas (Ríos-Valdez
et al., 2023) entre las cuales del 76% y el 80% son mujeres (Secretaría de
Salud, 2018).
En este contexto, es fundamental reconocer
que el desarrollo de un trastorno de la personalidad generalmente requiere la
presencia de diversos factores, incluidos un entorno desfavorecido en términos
económicos, afectivos, sociales y culturales, así como una historia de
desarrollo marcada por experiencias traumáticas, como la violencia física,
sexual y psicológica. Esta combinación, junto con un apego inseguro, puede llevar
a comportamientos reactivos en la vida adulta, que se expresan de diversas
maneras en términos de disfuncionalidad.
Por estos motivos, este artículo se
propone revisar cómo se entiende el trastorno límite de la personalidad (TLP)
en el ámbito psiquiátrico. En primer lugar, se señalará cómo la visión actual
sobre el TLP a menudo omite un análisis más profundo de los factores y aspectos
que contribuyen al desarrollo de comportamientos considerados disruptivos –tales
como dramáticos, emocionales o erráticos– en la vida adulta. Además, se
explorará de qué manera esta omisión puede traducirse en injusticias
epistémicas y problemas bioéticos dentro de la práctica psiquiátrica.
Finalmente, se identificarán las razones detrás de la mayor prevalencia del TLP
en la población femenina.
Para responder a tales objetivos, el texto
se divide en tres apartados: en el primero se analiza el significado del
diagnóstico en psiquiatría; en el segundo, se aborda la vaguedad de los
criterios psiquiátricos utilizando el TLP como estudio de caso; y en el tercero
se presentan las injusticias epistémicas que surgen al diagnosticar a una
persona con TLP, así como las implicaciones de género y bioéticas asociadas al
proceso diagnóstico. Para ello, se utilizan datos obtenidos de narrativas de
personas diagnosticadas con TLP, quienes fueron entrevistadas en profundidad
como parte de la investigación doctoral de la autora.
Finalmente, se señalará la necesidad de un
cambio de paradigma en la psiquiatría, que promueva un enfoque que aborde la
salud mental desde la complejidad y la multiplicidad, en lugar del
reduccionismo epistémico.
Desde
la adolescencia ya manifestaba algunas cosas que se intensificaron a los 23 o
24 años. Me diagnosticaron con TLP después de un divorcio bastante caótico,
hace tres años. Sufrí de mucha violencia; el que era mi esposo me golpeaba con
frecuencia, en esa ocasión me pegó en la cabeza y me tuve que salir de la casa
y denunciarlo. Después de eso, caí en una depresión muy fuerte y traté de
suicidarme. Me llevaron al hospital psiquiátrico y ahí me diagnosticaron con
Depresión Mayor, me hicieron un electroencefalograma y a partir de esos
resultados me dijeron que tenía TLP. Me dijeron que mi personalidad era inestable
y me medicaron con clonazepam, diazepam, carbamazepina [anticonvulsivo] y
clorpromazina [antipsicótico]. Con eso estuve durante dos años; pero como me
ponía muy mal y, prácticamente estaba drogada todo el tiempo, los dejé de tomar
y un psiquiatra nuevo me recetó Fluoxetina y, sólo para cuando me sintiera muy
ansiosa, el clonazepam. Desde hace 8 meses ya no tomo nada. (K. 35 años)
Ese
relato es una representación de la manera en que se diagnostica el TLP, del
tipo de tratamientos que se designan de los factores que acompañan al
diagnóstico y el impacto que tiene el tratamiento psiquiátrico en la vida de
las personas.
A continuación, además de describir las
características del diagnóstico en la medicina general y distinguir la manera
en que opera el diagnóstico en la psiquiatría, se propone la despatologización
del TLP. Puesto que se considera que, como el caso de K., así como el de muchas
mujeres que son diagnosticadas con TLP, este diagnóstico es el resultado de una
serie de experiencias traumáticas, enmarcadas en un sufrimiento que muchas
veces no pueden nombrar. “Eso” que no se puede nombrar tiene un nombre, pero la
condición se caracteriza por un sufrimiento de tal magnitud que no se puede
articular con claridad. Es el tipo de sufrimiento del cual el suicidio, en
ocasiones, parece ser la única salida (Bjorklund, 2006), como sucedió con K.
El diagnóstico, en medicina, se entiende
como un proceso inferencial, realizado a partir de un “cuadro clínico”,
destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente (Capurro y Rada,
2007, p. 534). Algunas propiedades y beneficios que se destacan sobre el
diagnóstico refieren a la organización de la enfermedad que lleva a identificar
opciones de tratamiento, a predecir resultados y proporcionar un marco
explicativo.
Por otro lado, el diagnóstico permite
establecer una jerga común entre expertos y, de manera relevante, se destaca su
propiedad administrativa en tanto que el diagnóstico se convierte en el
“permiso para estar enfermo”, puesto que, los individuos como parte de una red
social que funciona a partir de mecanismos de producción, hace posible que se puedan
gestionar licencias para ausentarse del trabajo, hacerlo más liviano o tener
derecho a descansos por medio de incapacidades que propicien tanto el
tratamiento como procesos de recuperación (Jutel, 2009).
El diagnóstico en la psiquiatría, a pesar
de lo que pretende, se ha enfrentado al desafío de clasificar y objetivar
la subjetividad que, se encuentra intrínsecamente relacionada con los
trastornos mentales en dos sentidos: en la manera que las personas describen su
malestar –a partir de síntomas que parten de una narrativa particular– y el
problema que representa la diversidad de modelos teóricos que pretenden
describir los trastornos mentales, los cuales en ocasiones son contradictorios
o inconmensurables (como en el caso del conductismo y el psicoanálisis).
Para la psiquiatría, por ejemplo, es
importante describir diagnósticos a partir de nosologías psiquiátricas como el Manual
diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5; APA, 2014) o la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-11; Organización Mundial de la Salud [OMS],
2022) y que estén libres de teorías que traten de explicar su etiología y/o
evolución, con la pretensión de que los criterios sean observables, medibles y
mayormente identificables, independientemente de su origen o contexto.
Sin embargo, a pesar de los avances de
instrumentos para el diagnóstico y el diseño de nosologías que pretenden
compartir un lenguaje común, existe una gran división entre los propios
especialistas que, desde los años sesenta, dio a luz al movimiento
“antipsiquiatría” en el que psiquiatras como Ronald Laing (1931-1986), David
Cooper (1927-1989) y Thomas Szasz (1920-2012) pusieron el peso de la discusión en
el uso de tratamientos psicofarmacológicos para tratar trastornos psicóticos,
depresión y trastornos de ansiedad, apelando a la idea de que los fármacos en
la psiquiatría podría representar la nueva “lobotomía” del siglo XX, llevando a
que los individuos se mantengan adormecidos y no se trabaje en la búsqueda del
bienestar, sino en la anulación de la agencia y de la posibilidad del
autocuidado (Pérez Soto, 2012).
Si bien, la antipsiquiatría fue relevante
en su momento, la modificación de los manuales de psiquiatría y el surgimiento
de más categorías psiquiátricas llevaron a que por algunos años, la
antipsiquiatría perdiera peso en el mundo “psi” y se llegara a algunos acuerdos
que nuevamente unificarían el uso de nosologías como el DSM (APA, 1952), hasta
el surgimiento del DSM-5 publicado por la APA en 2013, que nuevamente llevaría
a que se evidenciara una clara escisión de los propios especialistas.
Allen Frances (2014) señala que el
problema principal del DSM-5 (APA, 2014) es el sobrediagnóstico, la creación
indiscriminada de trastornos mentales que llevan a la patologización de la vida
cotidiana y que, en consecuencia, llevan a que las personas sean objetos de
medicación. Enfatiza en su crítica, la falta de precisión de los diagnósticos, la
vaguedad en los criterios, su falta de claridad y ambigüedad.
El caso del TLP representa ese problema. Al
definirlo dentro de un grupo de personas dramáticas, erráticas o emocionales
da cuenta, además de la vaguedad, del estigma social asociado de manera
intrínseca a ese diagnóstico. En ese sentido, podríamos señalar que el problema
de la construcción de diagnósticos en psiquiatría radica en que las personas como
objeto de estudio tienen un horizonte que es inagotable, jamás podríamos
apoderarnos de la totalidad del individuo ni de la totalidad de su mundo, de
forma que siempre quedará un remanente no aprehendido del otro (Adán Manes,
2016).
En el relato de K., con el que se inició
este apartado, tenemos un acercamiento a una de las tantas situaciones que
pueden llevar a que las personas tomen una decisión como ir contra su propia
vida. Sin embargo, ¿para el psiquiatra que atendió a K. quedaron claras esas
circunstancias? ¿Cuáles fueron las causas que llevaron a K. al intento suicida,
las condiciones de violencia en las que se vio inmersa o fue el diagnóstico de
TLP que, en esencia la hicieron responder de manera “dramática y emocional”?
En el siguiente apartado, se describe lo
que implica un diagnóstico como el TLP y el problema de vaguedad de sus
criterios y se mostrará cómo estos se contraponen a la intención de objetividad
de la psiquiatría.
2.
Generalidades del TLP y el problema
de vaguedad categorial
Los
trastornos de personalidad aparecen como categorías psiquiátricas en el DSM-III
y son definidos en el DSM-5 como “un patrón permanente de experiencia interna y
de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura
del sujeto, se trata de un fenómeno generalizado y poco flexible, estable en el
tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y
que da lugar al malestar o al deterioro” (APA, 2014, p. 645). Se
clasifican en tres grupos como se aprecia en la Tabla 1.
Tabla
1
Trastornos
de la personalidad, Clasificación DSM 5
|
Grupo a |
Grupo B |
Grupo C |
|
Exraños o excéntricos |
Drámáticos, emocionales y
erráticos |
Ansiosos |
|
Trastorno paranoide de la
personalidad |
Trastorno Antisocial de la
personalidad |
Trastorno de la personalidad
por evitación |
|
Trastorno esquizoide de la
personalidad |
Trastorno límite de la
personalidad |
Trastorno dependiente de la
personalidad |
|
Trastorno esquizotípico de la
personalidad |
Trastorno narcisista de la
personalidad |
Trastorno obsesivo compulsivo
de la personalidad |
|
|
Trastorno antisocial de la
personalidad |
|
Fuente: APA,
2014.
El
TLP ha sido una categoría que se había asignado a personas que no encajaban en
ningún otro diagnóstico psiquiátrico conocido, o bien, a usuarios con
resistencia a ciertos tratamientos o terapias, esto ha llevado a que tenga
diversas versiones, de las que se han mantenido criterios medulares como: la
inestabilidad –impulsada por el carácter dramático y errático en las relaciones
interpersonales–, inestabilidad en la autoimagen y en la afectividad
caracterizada por una gran impulsividad (López-Garza, como se citó en Hernández
Ramírez, 2022).
Actualmente, en la CIE-11 la descripción
del TLP destaca las características diagnósticas como la inestabilidad en el
sentido de sí mismo, las relaciones y los afectos, y la marcada presencia de
impulsividad, por ejemplo, sexo inseguro, consumo excesivo de alcohol,
conducción imprudente, alimentación incontrolable (Organización Mundial de la Salud,
2022).
En el DSM-5 el TLP se define como “un
patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la
autoimagen y de los afectos e impulsividad intensa, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta”, está presente en diversos contextos y que
se manifiesta por cinco (o más) de los hechos que se describen en la Tabla
2.
Tabla
2
|
Criterios
del TLP |
|
a)
Esfuerzos desesperados por evitar el abandono real o imaginario. Patrón de
relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. |
|
b)
Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen
y del sentido del yo. |
|
c)
Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento
de automutilación. |
|
d)
Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo
(p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que
generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días). |
|
e)
Sensación crónica de vacío. |
|
f)
Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej.,
exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). |
|
g)
Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves. |
|
Fuente:
(APA, 2014, p. 663). |
Ahora
bien, ¿qué es lo que se entiende por vaguedad y en qué sentido los criterios
del TLP tienen esa propiedad? La vaguedad señala, en general, una imposibilidad
de dar respuesta a casos límite resistentes a la prueba; un término es vago, en
tanto que es indeterminado (Sorensen, 2022). En el caso del TLP se podrían
señalar como vagos los términos dramáticos, emocionales y erráticos, cuando se
señalan como condiciones necesarias para el diagnóstico sin recuperar el
contexto, los antecedentes, ni las asociaciones que se han entrelazado para que
una persona reaccione ante una situación de manera “dramática”, se pueden
cometer errores en la manera que se juzga la reacción emocional de una persona,
reforzando así estigmas sociales relacionados con los trastornos mentales.
El estigma social, por lo regular, se ha
asociado a las manifestaciones de rechazo por la diferencia (Goffman, 2015). Sin
embargo, el estigma no lo encontramos solamente enmarcado en los grupos
sociales, sino que también se presenta y es reforzado por los propios
especialistas en salud mental. Este tipo de estigma se podría considerar como
“estigma de especialistas en psiquiatría” (Hernández Ramírez, 2022) provocado
por la “arrogancia epistémica” que consiste en una actitud activa sostenida en
la creencia (acrítica) de que la experiencia propia e individual del mundo es
generalizable a toda la realidad y sobre esa base se sustentan muchos juicios
de neutralidad y universalidad (Eraña, 2023). En el caso de la psiquiatría, la
arrogancia epistémica recae no en una creencia personal, pero sí en un marco
médico hegemónico que originalmente tiene la intención de plantear la verdad
sobre las cosas, en este caso de la salud mental de las personas.
De acuerdo con Á. Eraña (2023), la
arrogancia epistémica lleva no solo a la desacreditación del juicio del otro,
sino también a la ignorancia activa, en la que se desestiman las críticas de
las cuales son objeto, y de manera deliberada continúan un ejercicio acrítico
de la práctica clínica. En la psiquiatría esto se ve reflejado en diferentes
dimensiones, que implican un problema ético en el ejercicio de la profesión,
pues no sólo se les niega a los consultantes la posibilidad de decidir, sino
que se decide qué es lo mejor para ellos, afirmando que no saben lo que les
conviene y que no tienen consciencia de lo que es bueno, o no, para su
bienestar.
En seguida, se presenta un caso en el que
se describen las consecuencias del estigma de los especialistas y la arrogancia
epistémica que pueden, no sólo bloquear el desarrollo emocional de una persona,
sino también coartar su crecimiento académico, laboral y de oportunidades para
el bienestar.
Fui diagnosticada
con TLP desde hace 12 años, estaba en la universidad y me puse muy mal porque
estaba con un chico y me dejó. Fui con la psicóloga de la universidad y ella me
refirió con un psiquiatra porque me dijo que tenía una depresión profunda.
Comencé a ir con el psiquiatra y la verdad, en lugar de ayudarme, me hizo muy
mal. Al principio yo pensé que era bueno, me hacía sentir escuchada, pero
terminó abusando sexualmente de mí como en tres ocasiones y, además, él me hizo
creer que no podía dedicarme a mi carrera. Yo quería ser psicóloga clínica,
terminé la carrera, pero la verdad es que nunca me titulé. Él me dijo que, así
como estaba, nunca podría ver pacientes, que para trabajar con otras personas
se necesita estar equilibrada y yo no lo estaba, que mejor me dedicara a otra
cosa. Yo llegué a creerle, la verdad, porque me comenzó a medicar y yo no me
sentía bien [por los efectos de los medicamentos], sentía mi cabeza toda hueca
y pensé sí, yo así no puedo ver a nadie [se refiere a la posibilidad de atender
pacientes].
Yo
me sentía muy mal, estaba muy vulnerable, creo que me manipuló y como tres
veces tuvimos sexo en su consultorio, aunque yo no lo deseara. Dejé el proceso
con él y nunca le dije a nadie. La verdad es que nunca lo he trabajado, es algo
que no me gusta pensar mucho, me da mucha rabia cuando me acuerdo y prefiero
seguir, creo que eres la primera que lo sabe de hecho, no se lo he dicho ni a
mi psicóloga y psiquiatra, como no dije nada para que no sucediera [se refiere
a negar su consentimiento a ser tocada sexualmente] siento que no me van a
creer o no sé. (M. 37 años)
Esta
narrativa hace evidente dos aspectos importantes, por un lado, encontramos una
persona vulnerable que, a sus 20 años, acude con un psiquiatra confiando en que
este podría ayudar a su bienestar. Al contrario de lo esperado por M.,
primero le dice que no debería seguir estudiando, que “una persona como ella”
no podría ver pacientes. Ante la relación asimétrica que implica el ser
atendido por un especialista, M. se convence de la percepción del psiquiatra,
puesto que, por los efectos secundarios que en ella tienen los medicamentos, piensa
que, en efecto, así no podría atender a otras personas. Este primer
planteamiento del caso señala cómo el psiquiatra, respondiendo a sus propios
prejuicios sobre el diagnóstico, bloqueó el desarrollo profesional de M.,
imposibilitando el deseo de convertirse en lo que deseaba ser y hacer en ese
momento de su vida.
En segundo lugar, y no menos importante, la
arrogancia epistémica que se manifiesta a través de un abuso de poder que
termina en una violación, aprovechando el estado de vulnerabilidad afectiva de
M. Además del abuso de poder y de la violación a los principios éticos de
Autonomía, Respeto y No maleficencia, hay un reforzamiento intrínseco del
estigma sobre los trastornos mentales, puesto que quedó muy claro que M. no
podría denunciarlo en tanto que su testimonio no tendría credibilidad frente a
los demás. M., atrapada en la situación, no lo cuenta a nadie.
El caso de M. muestra, por un lado,
una negligencia enmascarada de la figura del especialista, y por otro, la
presencia del propio estigma que los especialistas tienen y refuerzan en
relación con los trastornos mentales, ignorando que cuando se habla de
diagnóstico psiquiátrico, las palabras importan no solo como descripciones del
malestar mental, sino también como “actos de habla” (Austin, 1962). Es decir,
la palabra tiene una fuerza que -como vemos con M.- impacta en la identidad y
puede cambiar el proyecto de vida profesional de una persona. Describir a
alguien con TLP como “dramáticas o emocionales”, no solo desacredita sus
reacciones emocionales, sino que también afecta su toma de decisiones, en sus
relaciones interpersonales y en situaciones cotidianas. En consecuencia, pueden
convertirse en focos de injusticias epistémicas de parte de los especialistas.
3.
De la injusticia a la arrogancia epistémica:
implicaciones de género y bioéticas
El
término de injusticia epistémica es acuñado por Miranda Fricker (2017) y lo
describe como una injusticia cometida específicamente contra la capacidad de
conocimiento o testimonio de una persona. De acuerdo con la autora, hay dos
tipos de injusticia epistémica: la testimonial y la hermenéutica (García-Bullé,
2020).
En este apartado nos referiremos a la
injusticia epistémica hermenéutica, que hace referencia a situaciones en las
que las experiencias y conocimientos de una persona no son comprendidos o son
mal interpretados, por una parte, debido a la falta de recursos cognitivos y
lingüísticos disponibles en la sociedad para interpretar esas experiencias
(Fricker, 2017), y por otra, a la arrogancia epistémica de los especialistas en
salud mental. En este sentido, el nombrar a las personas con TLP dentro de
un grupo de personas dramáticas, emocionales y erráticas anula la
interpretación de las experiencias de las personas, demeritando el sufrimiento,
dolor o cualquier emoción que se considere “desproporcionada” dentro de
parámetros de “normalidad” establecidos por grupos de especialistas.
a. La
injusticia epistémica hermenéutica y sus implicaciones de género.
Uno
de los casos que M. Fricker utiliza para señalar el problema de la injusticia
epistémica de tipo hermenéutico es el de una mujer, Carmita Wood, de 44 años, trabajadora
del departamento de Física de Cornell. Ella experimentó el acercamiento de uno
de los académicos considerado como un hombre “ilustre”, pero que frente a
Carmita no dejaba de presentar conductas inapropiadas, como zarandearse la
entrepierna cada vez que ella pasaba frente a su escritorio. La confusión de
Carmita era tal que no sabía qué hacer ni tampoco cómo nombrar lo que había
vivido, hasta que, al hablar con unas alumnas que habían vivido experiencias
parecidas, decidieron romper el silencio. Sin embargo, al principio no sabían
cómo nombrar lo acontecido, hasta que encontraron las palabras correctas:
“Acoso Sexual” (Fricker, 2017, p. 241-243).
Fricker retoma ese hecho, para señalar lo
que sucede cuando las personas no tienen las palabras adecuadas para nombrar el
tipo de injusticia que están viviendo. En relación con el relato de M., podemos
encontrar un ejemplo de cómo la consultante no tuvo en su momento los términos
adecuados, ni las palabras para señalar lo que pasaba con el psiquiatra en
cuestión; incluso ni siquiera concibió poder denunciar, porque había encarnado
el estigma sobre su testimonio, anulando ella misma la posibilidad de la
denuncia.
La situación que se da con M. y el hecho
que plantea Fricker surgen en el marco de una relación asimétrica, Carmita en
el ámbito laboral y M. en el ámbito de la psiquiatría. En ambas situaciones se
presenta una figura de autoridad que ejerce el poder de manera abusiva. Sin
embargo, las posibilidades de denuncia de ambas se encuentran limitadas por la
falta de palabras que nombren lo que ha pasado en esos contextos. Al final,
Carmita encuentra en otras mujeres las palabras para definir su experiencia, a
diferencia de M., que no tuvo esa red de mujeres que le ayudaran a nombrar el
abuso del psiquiatra con precisión. Ella misma dice en la primera parte del
relato: “abusó sexualmente de mí” y en la segunda parte afirma “me manipuló y
tuvimos sexo en tres ocasiones”, la confusión de M. no desacredita la situación
de abuso y violación a los principios éticos del psiquiatra, sino que hace
evidente la manera en la que el psiquiatra rompe con el esquema de lo que se
espera de él, en tanto que es especialista.
La psiquiatría, a diferencia de otras
especialidades médicas, carece de pruebas objetivas para los diagnósticos,
especialmente en trastornos de la personalidad. Esta falta de certeza puede
causar falsos positivos y problemas en el tratamiento. Esta subjetividad
provoca disidencias entre psiquiatras; unos apoyan los “Brain Projects” –desarrollados
principalmente en Europa, Estados Unidos, Japón y otros países– que consideran
los trastornos mentales como enfermedades del cerebro, mientras que otros
critican estas afirmaciones (Rose, 2018).
De esta manera, cuando una persona busca
ayuda psiquiátrica, se enfrenta a un campo con diversas formas de tratar y
comprender los problemas mentales y los trastornos. Sin embargo, algunos
especialistas omiten estas diferencias y se adhieren a concepciones
reduccionistas, lo cual puede encubrir la falta de conocimiento acerca de la
génesis de los trastornos psiquiátricos y contribuir a la arrogancia epistémica
que genera abusos como el caso de M., que lleva a replantear los conceptos de
“abuso sexual” y “consentimiento” dependiendo del contexto en que son dados.
En el caso del TLP se ha considerado al
abuso sexual infantil como uno de los factores que predisponen a esa condición,
el caso de M. no es la excepción. M. fue abusada sexualmente por su padre
biológico a la edad de 5 años, por lo regular a esa edad las niñas no tienen
conceptualmente los términos adecuados para nombrar la vivencia, cuando M. lo contó
a su madre, esta no le creyó. En la vida adulta, al ser víctima de abuso por el
psiquiatra, en M. se repite el trauma de la infancia, pero en esta ocasión
decide guardar silencio por “miedo a que no le crean”. En ambas circunstancias,
se observa el problema del consentimiento. Es claro que la niña de 5 años no
puede dar el consentimiento a algo que no se encuentra en su esquema cognitivo,
y a diferencia de lo que se pudiera pensar, tampoco en M. adulta existe el
esquema de la vivencia acontecida en el marco del consultorio. Si consideramos una
situación contrafáctica –suponiendo que M. en una realidad alternativa denuncia
al psiquiatra por abuso sexual– ¿el testimonio de M. tendría
credibilidad? Es probable que no, atendiendo a que históricamente las
mujeres son blancos de abuso y desacreditación testimonial, sobre todo en
contextos de abuso sexual, no queda claro qué significa “dar consentimiento” o
no. M. no le dice que “no” al psiquiatra, pero, ¿eso hace que haya abusado de
su autoridad? ¿El silencio de M. se puede considerar un consentimiento
explícito?
En El Sentido de Consentir, Clara
Serra señala con precisión cómo el tema del consentimiento en la legislación se
enmarcaba hasta mediados del siglo pasado en la defensa del honor masculino,
así una mujer no tenía derecho a denunciar una violencia dentro del matrimonio,
y si la violación se daba fuera de éste, habría que demostrarse la clara
resistencia ante el acto, aunque eso llevara a que las mujeres pusieran en
riesgo su vida “para defender el honor de los hombres” (2024, p. 15), ni
siquiera el propio.
Sin embargo, a pesar de los logros en el
ámbito legislativo, Serra nos invita a poner atención sobre las diferentes
tensiones que existen en relación con el consentimiento, señalando a C.
Mckinnon (Mackinnon, 1979, como se citó en Serra, 2024) que en su texto sobre
el acoso sexual en el ámbito laboral se pregunta, si realmente las mujeres
tienen la capacidad de decir que no a sus jefes, puesto que tienen el poder
sobre sus vidas, en tanto que una negativa podría generar la pérdida del
empleo.
Bajo ese contexto y retomando el caso de
M. podríamos plantear la misma pregunta que se hace Mckinnon en el contexto del
ámbito psiquiátrico, ¿podría una paciente rechazar las insinuaciones sexuales
de su psiquiatra cuando eso podría representarse en represalias que vulneren
más aún su estado mental? El caso de M. muestra que no, por lo que en la
situación contrafáctica que se ha planteado antes, es muy probable que, aunque
la legislación haya cambiado en la actualidad, el psiquiatra en cuestión podría
haberse defendido señalando el trastorno de personalidad de M. y su tendencia
al drama, a la exageración e incluso actuación.
Es importante señalar que la injusticia hermenéutica
y la arrogancia epistémica causan una desacreditación intrínseca en casos como
el TLP, descontextualizando las conductas descritas en la Tabla 2. Esto refleja
una falla en las nosologías psiquiátricas y muestra la necesidad de desarrollar
modelos más complejos sobre la enfermedad mental que capturen la multiplicidad
de fenómenos interconectados en el desarrollo del TLP. Además, se deben
discutir más las razones por las cuales las mujeres son diagnosticadas
mayormente bajo esta categoría, considerando que la prevalencia del TLP es del
75% en mujeres y preguntarse ¿por qué existe esa diferencia?
Como sucede en la mayoría de los
trastornos mentales, en el TLP se presenta una multiplicidad de factores precipitantes,
uno de los más señalados y estudiados ha sido el trauma durante el
desarrollo psicológico infantil relacionado a experiencias de violencia, abuso
sexual infantil (ASI), abandono, ambientes familiares disfuncionales, estilos
de crianza poco eficientes y negligentes a nivel emocional (Pérez-Rivera et
al., 2021). De esta manera, el TLP –tal como lo fue en su momento la histeria, un
padecimiento mayoritariamente de mujeres– podría utilizarse para desestimar sus
preocupaciones legítimas y justificar su marginación en la sociedad (Shaw y
Proctor, 2005). Además de encubrir una serie de abusos y desventajas de las
niñas y las mujeres a lo largo de su desarrollo.
Investigaciones recientes (González Marín
et al., 2023; Martín Mosqueda, 2021) sugieren un enfoque menos biologicista
para el tratamiento del TLP, enfatizando la adaptabilidad y la flexibilidad.
Este enfoque busca despatologizar el trastorno abordando sus causas
fundamentales, en lugar de centrarse en las conductas de quienes han sufrido
abusos desde la infancia. Shaw y Proctor (2005) indican que diagnósticos como
el TLP distraen de las causas subyacentes del sufrimiento psicológico,
patologizando las respuestas de las mujeres a la opresión y el abuso. Esto
individualiza y medicaliza el dolor, ignorando su contexto social y cultural.
Ante este panorama, es fundamental que se
reconozcan las injusticias hermenéuticas y la arrogancia epistémica de los
especialistas en salud mental, para así poder situar el sufrimiento psicológico
en su contexto social y evitar la patologización injusta de las experiencias
femeninas. La comprensión del TLP debe ir más allá del individuo, reconociendo
las dinámicas de poder que contribuyen al sufrimiento y buscar soluciones que
aborden estas realidades en lugar de simplemente categorizar y tratar los
síntomas.
La
injusticia hermenéutica surge de dos estrategias que no se excluyen
necesariamente: “la estrategia de exclusión epistémica”, que puede ser desde
física y semántica. La primera implica el acto de ignorar a alguien, no
permitir que hable y la segunda está relacionada con la exclusión de la persona
por utilizar términos técnicos que el interlocutor no conoce provocando
confusión, y “la estrategia de expresión” en la que el estilo expresivo como el
tono y volumen de su habla, su aspecto físico, la externalización de las
emociones de una persona no se reconocen como confiables (Hookway, 2010, como
se citó en Rizo-Méndez y Hernández Cornejo, 2023).
En ambos casos, ambas estrategias pueden
ser reconocidas de manera relevante en las personas diagnosticadas con padecimientos
mentales. Como se ha señalado, desde el mismo marco de referencia de los
especialistas, se refuerzan estereotipos y estigmas sobre la poca o nula
confiabilidad que tiene su testimonio, sobre todo, en relación con la gestión
de su bienestar o decisiones en la vida cotidiana. Esa desacreditación
epistémica hacia las personas usuarias de los servicios de salud mental ha sido
uno de los desaciertos de la psiquiatría en términos bioéticos.
De esta manera, uno de los desafíos que
presenta la psiquiatría sería replantear y tratar de equilibrar lo que
considera por el respeto a la Autonomía entendida como uno de los
principales principios bioéticos que implica la libertad de que cada persona tome
sus propias decisiones en concordancia de sus intereses, deseos y creencias
(Ferro et al., 2009). En este caso debería implicar la libertad del consultante
para decidir sobre el tipo de tratamiento o intervención que desea y necesita.
Esto sugiere que el consultante tenga la posibilidad de decidir sobre su
propio bienestar.
Asimismo, el respeto por la autonomía
requiere que el personal médico cumpla con su deber de proporcionar toda la
información clara y precisa sobre los procedimientos, tratamientos posibles,
ventajas y desventajas del procedimiento elegido, de manera verbal y escrita a
través del consentimiento informado que incluya toda la información médica
necesaria sobre la intervención. El consentimiento informado debería contemplar
las necesidades específicas del consultante dependiendo de su edad o cualquier
otra condición e incorporar, particularmente, la perspectiva de género
considerando que las mujeres, las personas LGBTTTIQA+ y personas con
discapacidad se encuentran en contextos de mayor vulnerabilidad (González
Benítez et al., 2020).
Uno de los pocos casos en los que se ha
intentado hacer valer la autonomía de los consultantes de psiquiatría, ha sido
el Hospital Psiquiátrico Asgard en Oslo, Noruega. Particularmente, en el
contexto del TLP, se ha buscado empoderar a las usuarias y hacer valer su
agencia alejándose de modelos tradicionales que tienden a patologizar sus
experiencias. El hospital implementó un modelo que hace énfasis en la recuperación
y autonomía de las personas. En lugar de depender exclusivamente de
tratamientos farmacológicos y enfoques clínicos convencionales, se ha promovido
un ambiente en el que los usuarios son vistos como agentes activos en su propio
proceso de recuperación. Lo que implica un cambio en el paradigma biologicista
de la psiquiatría hacia un modelo más humanista y enfocado en la persona, a
pesar de las críticas y resistencia de la psiquiatría, hasta ahora sigue el
proyecto (Whitaker, 2017).
En México, si bien existen algunos
psiquiatras interesados en la desmedicación o reducción gradual del tratamiento
psicofarmacológico (Jacinto, 2024), aún queda un largo camino por recorrer para
subsanar los abusos a nivel bioético que constantemente se presentan en la
psiquiatría a causa de la arrogancia epistémica que se da en la profesión.
En el ámbito psiquiátrico, la arrogancia
epistémica se disfraza por medio de la premisa “por razón necesaria”, tal como se
muestra en la investigación que se publicó en 2020 por la Organización No Gubernamental
DOCUMENTA (González Benítez et al., 2020) que señala una serie de actos en
contra de los derechos humanos de los pacientes y la necesidad de una revisión
cuidadosa en términos de la legislación sobre la Salud Mental.
Uno de los aportes más significativos que
ha tenido la investigación de DOCUMENTA, es que destaca en primer lugar que la
salud mental no es algo aislado sólo de individuos desconectados de su contexto
social, sino que, al ser parte de un país en donde los índices de violencia se
proyectan en todas sus instituciones, provocan una serie de desventajas
sociales y culturales, que pueden ser campo de cultivo para el desarrollo del
malestar mental. Por ejemplo, en 2021 se estimó que aproximadamente 18.1
millones de personas padecían algún trastorno mental, lo que representa un
incremento del 15.4% respecto a 2019 derivado de la pandemia (Medina-Mora et.
al, 2023). El fenómeno de la pandemia es relevante en este sentido, puesto que
su complejidad en términos de problemas sociales, económicos, demográficos, de
acceso a servicios, de posibilidades económicas y de cuidado fue caldo de
cultivo para el incremento de trastornos por ansiedad, depresión e incluso
suicidios.
Ante ese incremento de los padecimientos
mentales, DOCUMENTA se dio a la tarea de indagar de manera crítica tres
aspectos fundamentales de atención a la salud mental en México: su marco
normativo y organización, el presupuesto destinado y las prácticas en torno a
la prestación de servicios. A partir de una revisión documental que tomó como
fuente las quejas registradas, recomendaciones emitidas e informes elaborados
por los organismos públicos de derechos humanos, acompañada de una serie de
entrevistas a expertos por experiencia (usuarios de los servicios de
psiquiatría), encontraron desafortunados hallazgos relacionados con la
violación de derechos humanos (González Benítez et al., 2020), que implican
una serie de arrogancia e injusticia epistémica en sus diferentes dimensiones y,
de manera paralela, una violación a los principios bioéticos. En su revisión de
informes sobre violaciones a los derechos humanos, recopilaron 68 quejas emitidas
por las Comisiones Estatales de Derechos Humanos de Baja California Sur,
Chihuahua y Durango, particularmente hacia los hospitales psiquiátricos que se
resumen en la Tabla 3.
Tabla
4
|
Principales
hallazgos de la investigación ¿Por razón necesaria? |
|
a)
26 de 68 quejas reportadas fueron en contra del tratamiento psiquiátrico. |
|
b)
20 quejas señalan hechos de violencia en contra de la población
usuaria. |
|
d)
12 reportes refieren a acciones que atentan en contra de la vida: muertes,
intentos de suicidio, suicidios y escapes de los hospitales. |
|
e)
13 señalan la restricción de la autonomía. |
|
f)
10 hablan sobre ausencia de apoyos y condiciones indignas de los
lugares. |
|
Fuente:
Elaboración Documenta con datos de la CEDH de Baja California Sur,
Chihuahua y Durango. |
En
tales informes, encontraron que el personal de algunos centros de atención de
salud mental utilizaba la anotación “PRN” (por razón necesaria) para explicar
por qué se habían aplicado medidas coercitivas como el aislamiento o sujeciones
mecánicas y medicaciones involuntarias.
Como se afirma en esa investigación, la
premisa “por razón necesaria” lleva a que los hospitales psiquiátricos operen
más como centros de custodia que realmente como alternativas terapéuticas y,
además, favorecen la comisión de una serie de abusos que pueden constituir
tortura y malos tratos (González Benítez et al., 2020).
Por otro lado, se señala que la capacidad
jurídica suele confundirse con capacidad cognitiva o mental, esto genera que
las personas consideradas con alguna discapacidad cognitiva o mental, se les
impide tomar decisiones en relación con su salud. Paradójicamente, la
legislación federal y estatal en México al no reconocer la capacidad jurídica
de las personas con discapacidad mental, está diseñada para protegerlas. Esto
supone, que todo el aparato jurídico en México posibilita que las personas
usuarias de los servicios de salud mental vean limitado su ejercicio de autonomía,
al punto de que otras personas pueden privarlas de su libertad y obligarlas a
seguir o tomar tratamientos que no desean, tal como se muestra en los
siguientes relatos recuperados de los archivos que analizaron:
Me trajeron a la
fuerza, yo no tengo por qué estar aquí, estoy como raptada. Mi familia no sabe
que estoy aquí porque tenía libretas donde apuntaba los teléfonos y todo me lo
quitaron los policías. No quiero estar en este lugar ya. (Mujer internada en el
Centro de Asistencia e Integración Social, Ciudad de México)
Pues
yo no sé [por qué está internada], a mi nomás me trajeron. No me dijeron nada.
Me trajeron con cadenas y con los ojos así con una venda. Me trajo un señor que
ni siquiera lo vi. Yo estaba trabajando, era acomodadora de chocolates […]. Me
dijeron que me llevaban a dar una vuelta y que me traían de vuelta, pero ya no
me regresaron. (Mujer internada en el Centro de Asistencia e Integración
Social, Ciudad de México)
Un
año después de la publicación de esta investigación, se publicó la reforma de
la Ley General de Salud, en materia de Salud Mental y Adicciones (Ley General
de Salud, 2022), en la que se retoman las consideraciones que se hicieron en el
marco de la investigación realizada por DOCUMENTA.
La
reforma a la Ley General de Salud (2022) fue un paso necesario, pero
insuficiente para cambiar la psiquiatría. Dos años después, es claro que
también debemos revisar los modelos teóricos de enfermedad mental. Se sugiere
explorar un modelo complejo que considere todas las dimensiones de los trastornos
mentales y enfoque el bienestar mental desde una perspectiva más amplia. Esto
evitaría estigmatizar a las personas diagnosticadas, como en el caso del TLP,
que suelen ser vistas como dramáticas o erráticas sin considerar las
condiciones detrás de sus reacciones.
Conclusiones
Hasta
aquí se puede identificar que el gran problema de la psiquiatría continúa
siendo la pretensión de dar objetividad y linealidad a un fenómeno tan complejo
como lo es la mente. Sus formas de operar basadas en manuales diagnósticos
hacen que, más allá de poder ofrecer tratamientos efectivos para las personas,
se refuercen ciertos estigmas que minimizan el sufrimiento y que llevan a que
las personas usuarias terminen siendo víctimas también de un sistema
epistémicamente arrogante. Un sistema que decide ignorar de manera activa las
críticas que, a lo largo de los años, se han hecho sobre la forma de ejercer la
psiquiatría.
El caso del TLP es un ejemplo que nos
permite señalar esa visión sesgada que existe en el ejercicio psiquiátrico a
nivel de género y bioético. Por ese motivo, existe una imperante necesidad de
revisar con mayor cuidado los diferentes marcos explicativos de lo que
significa salud mental, bienestar o trastorno mental.
En futuros trabajos se seguirá indagando
en que, si bien una Nueva Reforma en Salud Mental y Adicciones era necesaria,
quizá no sea suficiente para la comprensión, manejo y cuidado de las personas
que lo requieren. Se necesita un verdadero cambio de paradigma a nivel teórico
y metodológico que integre una dimensión compleja de lo que representan la
salud mental de las personas, recuperando su contexto, sus diferentes
realidades en torno a la cultura, al ambiente, al género, al cuidado entre
diversos aspectos que se entrelazan y que impiden el desarrollo saludable de
los individuos y de las mujeres en particular.
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elizabeth.hernandez@rcastellanos.cdmx.gob.mx